_ _ _____ _____ ______ | \ / || | ___|| | __ \\ /_ _// | \/ || | ||__ | | \ || -| ||- | . . || | ||__ | |__/ || _| ||_ |_|\/|_|| |_____|| |_____// /_____// `-` `-` `-----` -----` `-----`
Mit dem Absenden des Formulars willigen Sie in folgende Bedingungen ein: Ihre E-Mail-Adresse und die E-Mail-Adresse des Empfängers werden ausschließlich zu Übertragungszwecken verwendet. Um einen Missbrauch dieses Services zu vermeiden, werden die Identifikationsdaten (IP-Adresse) jedes Nutzers der versandten E-Mail in Form eines E-Mail-Header-Record (X_Sent_by_IP) beigefügt.
Felder mit * müssen ausgefüllt werden.
Kontakt
Dorinas Empathie-Tankstelle Dorina Schmorl
Schifferstrasse 46 72270 Baiersbronn
( 0173 ) 1708751 Dorina.empathie-tankstelle(at)gmx.de
Sicherheitsabfrage
_____ ______ ____ _____ / ___|| /_ _// | _ \\ | ___|| | // __ -| ||- | |_| || | ||__ | \\_\ || _| ||_ | . // | ||__ \____// /_____// |_|\_\\ |_____|| `---` `-----` `-` --` `-----`
Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.